3个明确1个治疗，一文精通低钾血症的诊断和治疗
钾离子是机体正常生理活动的重要阳离子，对维持细胞尤其是心肌细胞的正常活动代谢及渗透压与酸碱平衡起着重要作用。低钾血症是临床常见病症，必须积极纠正，否则可危及患者生命。
低钾血症靠简单检验即可做出诊断，但其病因往往复杂，需要明确低钾的原因，才能正确治疗。那么面对低钾血症患者，该如何找到病因并纠正低血钾呢？
治疗之前，需要明确3点。
明确一：是否为低钾血症
可根据：
1. 血清钾＜3.5mmol/L；
2. 心电图提示低钾血症，如ST段下移、T波改变、U波改变、Q-T间期明显延长等；
3. 临床表现符合低钾血症。
患者症状严重程度及预后取决于缺钾的数量、速度和机体所处的状态。
明确二：是否为钾摄入不足或非肾脏失钾
消化道梗阻、昏迷、手术后较长时间禁食者，如果静脉输入营养时没有同时补钾或补钾不够，就可导致缺钾和低钾血症。
呕吐、腹泻可致胃肠道失钾，高温环境中进行重体力劳动时大量出汗可导致皮肤失钾。
糖原合成增强（如大剂量应用胰岛素）、急性碱中毒或酸中毒、周期性麻痹以及某些毒物或药物如氨基糖苷类抗菌药、甘草类制剂、抗精神类药物等可导致钾向细胞内转移，发生低钾血症。
以上可以根据病史和尿钾检测明确，此时尿钾＜20mmol/L。
明确三：是否为肾脏失钾
判断标准：血钾＜3.5mmol/L时，24小时尿钾＞25mmol/L；或血钾＜3.0mmol/L时，24小时尿钾＞20mmol/L。肾脏失钾是成人失钾最主要的原因，根据血气情况可分为伴酸中毒的低血钾和不伴酸中毒的低血钾。
伴酸中毒的低血钾主要见于肾小管性酸中毒、酮症酸中毒等。
不伴酸中毒的低血钾可分为伴有高血压的低血钾和不伴高血压的低血钾。
1. 伴高血压的低血钾
行血浆肾素活性、醛固酮水平测定，可分为以下四种情况。
1) 高肾素、高醛固酮
①肾素瘤：某些肾母细胞瘤、肾癌以及偶见的肾外恶性肿瘤分泌大量肾素引起，CT或MRI检查有助于明确。
②肾动脉狭窄：肾动脉血流减少引起继发性醛固酮增多，导致低血钾，肾动脉彩超和造影可明确诊断。
2) 低肾素、高醛固酮
原发性醛固酮增多症，肾上腺皮质分泌过多醛固酮，导致潴钠排钾。醛固酮肾素比值为首选筛查方法。
3) 低肾素、低醛固酮
①假性醛固酮增多症：为常染色体显性遗传单基因遗传疾病。
②先天性肾上腺皮质增生症：主要见于11β羟化酶缺乏症和17α羟化酶缺乏症，此类患者多有性征发育的异常。
4) 肾素、醛固酮正常
库欣综合征可引起低钾血症。查血皮质醇、ACTH浓度及节律、24小时尿游离皮质醇、地塞米松抑制试验可明确。
2. 不伴高血压的低血钾
主要包括利尿剂使用后、巴特综合征、镁缺乏等。巴特综合征可通过基因检测明确。袢利尿剂（如呋塞米）和噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）可导致低钾血症，尿钾＞40mmol/L。
治疗
第一，确定引起低钾血症的原因后，针对原发病进行治疗。
第二，及时补钾。
1. 补钾种类
常用氯化钾、枸橼酸钾、门冬氨酸钾镁、谷氨酸钾及醋酸钾等。
2. 补钾方法
1) 途径：口服氯化钾为首选，不能口服补钾或紧急情况时才考虑静脉补钾。
2) 浓度：一般20~40mmol/L相当于氯化钾1.5~3.0g/L，严重低钾时尤其是补液受限制时，钾浓度可提高到40~60mmol/L。
3) 速度：静脉补钾一般以每小时补入10~20mmol为宜。有呼吸肌麻痹或严重心律失常等危重情况时，补钾速度应加快，在心电等密切监护下快速滴注使钾浓度上升至3.0mmol/L后再减慢补钾速度。
3. 补钾量应根据血钾水平而决定
1) 参照血清钾水平，大致估计补钾量（每克氯化钾相当于13~14mmol钾）。一般每日补钾以不超过200mmol/L（相当于15g氯化钾）为宜。
2) 血钾在3.0~3.5mmol/L时，根据患者具体情况确定是否补钾。有心律失常、充血性心力衰竭、心肌梗死病史者，或正在应用洋地黄治疗心力衰竭、缺血性心脏病者应补钾。一般情况良好者可只鼓励吃含钾多的食品，或口服钾制剂。
3) 血钾＜3.0mmol/L者应补钾，重症患者应静脉滴注钾剂。如心律失常、快速心室率、严重心肌病、家族性周期性麻痹等患者，常用氯化钾，在滴注过程中应检测血钾或心电图监测。
4. 同时纠正水、电解质代谢紊乱
引起低钾血症的病因中，有不少可以同时引起水和其他电解质如钠、镁等的丢失，应当及时检查，一经发现必须积极处理。
5. 注意事项
1) 见尿补钾：一般要求每日尿量在500ml以上或每小时30~40ml时补钾。
2) 注意监测血钾浓度，防止出现高血钾。
3) 静脉补钾液的选择，要考虑患者血糖、容量等因素。
4) 补钾速度和补钾量要考虑钾的继续丢失情况和尿钾排泄情况，对尿量减少者要慎重。
5) 对顽固性低钾血症，需注意有无低镁血症、碱中毒等。
6) 伴酸中毒时，应先纠正低血钾，再纠正酸中毒。
7) 如是利尿剂引起，可合用保钾利尿剂如螺内酯等，但一般在肾功能正常时才可使用。
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